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“采取向商業保險機構購買大病保險的方式。”2012年8月24日，發改委、財政部等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下稱“《指導意見》”），明確規定了大病保險的承辦方式。這是一種制度的創新，不過，在創新的過程中也必然產生種種新問題。在與地方政府合作推進大病保險制度時，保險公司也遭遇了諸多尷尬。

可建立統一平臺

據中國保監會人身保險監管部健康險副調研員孫東雅介紹，截至今年6月底，全國21個?。▍^、市）的84個地區開展了城鄉居民大病保險業務。同時，到8月24日，有27個?。▍^、市）發布了具體的實施方案?？梢钥闯?，大部分地方正在積極落實推進大病保險制度，不過，據了解，也有部分地方尚未出臺實施方案甚至表示“暫不開展大病保險業務”，因此，人保健康總裁李玉泉建議，大病保險還需要加大統籌推進力度。

對保險公司的尷尬地位，國務院醫改辦一位不愿具名的官員深有了解。他說：“在大病醫保制度實施過程中，有的地方政府不愿意引入商業保險機構，還在為大病醫保業務到底由誰承辦‘打架’，這表明他們沒有理解《指導意見》的精神。”他表示，大病保險引入商業保險機構，不是簡單的“這個業務誰能辦”的問題，而是為了在公共事業領域引入市場競爭機制，提高服務效率，專業的事情由專業的人來做，只有這樣，大病保險制度才能走得更遠。

據了解，商業保險公司承辦大病保險業務，需要將其公司系統與社保系統和醫療系統進行對接。社保系統可以對參保人員進行身份信息收集、并進行結算等，醫療系統對病人病歷、診斷意見、用藥情況等有詳細記錄。“但是，對接工作需要政府和醫院的配合，沒有他們的配合，實施起來難度很大。”一位不愿具名的保險公司負責人稱。

另外，陽光保險集團總裁李科介紹說，由于社會醫療保險IT系統平臺在各地并不統一，保險公司在與政府相關系統進行對接時，有很多工作要做，系統的開發和維護成本較高，效率低下。他建議，在條件成熟時，可以建立統一的社會醫療IT系統平臺，提高醫療保險的統籌層次和服務效率。

地方政府拖延項目經費

而在部分由商業保險機構承辦大病保險的地方，政府對保險公司經營大病保險業務產生的必要費用不予認可。孫東雅表示，大病保險與其他壽險業務不同，承保該險種沒有事前核保環節，也不能因為參保人有既往病史而拒絕承保。從這個角度看，保險公司承保大病保險的理賠風險較大。

在這樣的情況下，部分地方政府對保險公司經辦該業務的合理費用和盈利不予認可，讓保險公司“難上加難”。李玉泉表示，大病保險制度的實施時間短，參保人基礎數據、醫療風險控制等方面的數據都很缺乏，所以初期的盈利情況可能會有較大波動，因此，在險企服務到位的情況下，如果險企虧損，政府應有些補嘗；如果贏利超預期，可以拿出一部分來“以豐補缺”，解決“今年盈利明年虧損”的問題，從而形成雙向調節機制，但目前部分地方僅實行“結余返還”的單向調節機制，即保費收入減去賠款的款項結余部分，保險公司要全部返還政府，沒有風險共擔機制，影響了大病保險的持續開展。

同時，一家專業健康險公司負責人介紹說：“我們在某個地方開展大病保險業務已有7年，政府沒有給任何項目經費。政府對我們說：‘你們很專業。’但是，對項目經費該地政府卻一直以‘下一步解決’為由長期拖延。”他認為，如此下去，一家商業保險公司是很難長期堅持的。

大病醫保低籌資高保障

從已經推行大病保險的?。▍^、市）情況看，籌資水平低是普遍存在的問題，這與大病保險的高保障要求不相匹配，也讓保險公司初期的熱情被潑了冷水。

最初，商業保險公司對大病保險的積極性很高，并且，人保健康與太倉政府合作形成的“太倉模式”，為《指導意見》的設計提供了重要藍本。業內人士分析認為，參與大病保險，不僅可以提升保險公司的形象，并且可以獲得大量客戶資源，以此開拓其他產品市場，在我國人口老齡化趨勢愈加明顯的情況下，醫療、養老、護理等市場空間巨大。

據介紹，截至8月23日，人保健康承辦的大病保險項目共21個，涉及10個?。▍^、市）的21個城市。截至6月底，中國太保在5?。▍^、市）的8個城市承接了大病保險項目。與此同時，中國人壽、中國平安、中國太保、陽光保險等險企都在積極參與大病保險項目。

然而，各地的籌資水平偏低和保障要求偏高，又讓險企陷入了窘境。公開信息也顯示，部分地方政府的大病保險招標因為實際響應的保險公司數量不足而流標。

記者了解到，部分地方的大病保險方案并沒有經過嚴格的精算，地方政府在公布招標方案時，測算的保費難以彌補賠款。這與《指導意見》提出的“保本微利”原則不相適應。也正因如此，在大病保險制度實施的一年時間里，浙江湖州、貴州畢節、廣東佛山等地的大病保險招標工作都曾出現流標情況，兩大原因主要是“有效投標人不足三家”和“中標人因故放棄本項目中標資格”。

“籌資水平最高的是青海省，為50元/人，全國平均水平為40元/人，四川的標準是10-40元/人。”上述不愿具名的醫改辦官員表示。他說，籌資水平低與保障范圍廣、保障要求高不相匹配。在這樣的籌資水平下，有的地方大病報銷只設起付線不設上限，例如，太倉、青海等地方的大病保險報銷就上不封頂，這讓保險公司和政府都面臨很大風險，甚至會危及到這一制度的持續進行。“保險公司不是公益機構，不可能完全無償奉獻，合理的利潤是這一制度得以延續的必要條件。”一位學術界人士對記者表示。

編者按：適值八月，大病保險制度實施整整一周年。國務院醫改辦一位官員在總結過去一年的實踐時用了四個字：喜憂參半。喜的是，大病保險制度取得了好的開頭；憂的是，實際操作中種種矛盾也浮出水面。例如，部分地方積極性不高、大病保險低籌資水平和高保障要求的矛盾突出等。在實踐之初，大病保險制度的運行存在諸多困難不足為奇，積極尋找解決之道，這一制度就會讓百姓受益。