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拿著基金仍可報銷

針對部分醫院以醫保額度即將用光而拒給醫保病人看病的現象，市人力社保局昨日回應稱，本市自去年7月開始對定點醫療機構下達總額管理指標，但總額管理不涉及醫療費用結算方式的調整，不會影響對醫療機構的結算，更不會影響個人的就醫和醫療待遇。如發生推諉病人現象，病人可向醫療機構所在區縣人力社保局醫保部門或撥打96102進行投訴。一經查實，會對其進一步處罰。

據了解，根據中央以及北京市醫改提出的醫保付費方式的任務目標，要求加強醫?；鹂傤~控制，探索基金預算管理，控制醫療費用不合理支出，減少浪費。目前，上海、天津、杭州等城市都已實行了醫?；鸬目傤~控制管理，這也是各國通用的管理手段。本市也從去年7月開始對醫?；饘嵭蓄A算管理，分別對各個定點醫療機構下達了總額管理指標。該指標的基本原則是，以本市當年醫療保險基金收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據不同定點醫療機構級別、承擔的服務量等因素，分級確定醫保費用總額管理指標，具體到某一醫院將以該醫院上一年的醫?；鹬Ц督痤~為基數，綜合考慮基金支付能力、門診（住院）量，以及醫療機構的次均費用等管理指標。

市人力社保局強調，醫療保險的總額管理是醫?；鸬囊环N管理手段，管理的對象是醫療機構，而不是醫保病人。為避免醫療機構為實現管理成效，簡單地向科室醫生下達指標而導致推諉病人的現象，對于醫院總額管理的考核，該局已經制定了一套綜合管理考核指標。如果參保人員遇有推諉病人的情況出現，可向醫療機構所在區縣人力資源社會保障局醫保部門或撥打96102進行投訴。一經確實，將會對醫療機構做進一步處罰，確保醫療質量和參保人員的就醫需求。

而對于醫院如超標，醫?；鹗欠窬蜁辉俳o予支付？市人力社保局表示，實行總額管理后，結算方法沒有改變，因此醫院發生的超過總額管理指標的部分，醫?；鹑越o予支付。但對于超指標醫療機構，會加強監管，年終不能納入醫療機構的評比，不予考核獎勵。

　　釋疑：“醫保額度”是如何分配的？

所謂“醫保額度”就是醫保資金總額預付制，為控制醫療費用不斷增長、醫生開大處方、過度醫療等行為，醫保部門每年年初將醫保指標下達給醫院，年底給予報銷。醫院花多了，超出部分由醫院自行負擔；花少了，錢歸醫院所有。

記者昨天調查了北京若干家三甲大醫院醫保額度的使用情況，他們均表示，醫院經常會發生醫保額度用超了的情況。

據了解，各醫保定點醫院醫保額度的制定原則是，人社局根據上一年醫院醫保支出的情況，增加一定比例后將指標下達給醫院。醫院拿到醫保額度指標，再將指標以切蛋糕的方式分解到各個科室，各科室領到指標后將它們平均分配到每個月，自己算著用。

據了解，本市不少醫院為了減少醫保支出，采取了一些非常規手段，為各自醫院的醫?？傤~“減負”。例如，醫院取消以開藥為主的簡易門診；醫生開藥時，告訴患者醫院沒有這種藥，患者可以憑處方到藥店買藥；對外稱醫院的設備儀器出問題，患者該做的檢查近期做不了；或者告訴患者醫院的床位、手術最近一段時間安排不過來，建議轉院治療或者分流到二級醫院等方法。

記者了解到，雖然有的醫院未雨綢繆，年初就把當年的醫?？傤~按月分攤指標下發給科室，并將這個指標和科室考核掛鉤，一旦某科室出現當月指標超標的情況，院方就會及時約談相關科室負責人，但這在另一方面也埋下隱患，如果科室超標嚴重，相關醫護人員可能會偷偷減少就診量。

　　醫院超標不影響醫療待遇

問：如果醫院用光了醫?；鸸芾碇笜?，是不是醫保不能報銷？

市人社局：醫?？傤~管理對象不是醫保病人?？傤~管理不涉及醫療費用結算方式的調整，不會影響個人的就醫和醫療待遇。

醫療機構發生的醫保應支付項目，由醫?；鸾o予支付。醫院超過指標的部分，醫?；鹑越o予支付，但對超指標的醫療機構會加強監管，年終不予考核獎勵。為避免醫院簡單地向科室醫生下達指標導致推諉病人，市人社局制定了綜合管理考核指標。

北京2011年對醫?；饘嵭辛祟A算管理，對各個定點醫療機構下達了總額管理指標，基本原則是以北京市當年醫療保險基金收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡”，根據不同定點醫療機構級別、服務量等因素，分級確定醫保費用總額管理指標，控制醫保費用不合理增長。

針對有人懷疑北京市有醫院以醫保限額將用完為由不給病人看病的問題，市人社局昨天回復，如參保者遇有推諉病人情況，可向區縣人社局或撥打96102熱線投訴。人社部門將對醫療機構進行處罰。