開心保保險網

《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）的發布，“病來如山倒”的現象將有望改觀。根據《意見》，我國將在基本醫保報銷的基礎上，對大病給予“二次報銷”。

這無疑是一個巨大的喜訊，所需要的資金從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出，不再額外增加個人繳費負擔。然而，對于習慣了由政府操辦的醫保的人們而言，城鄉居民大病保險采取了政府主導、商業保險機構承辦的方式，商業保險機構將以保險合同形式承辦大病保險。人們不禁要問當新的市場機制被引入，商業保險機構值得信賴嗎？

　　新政彌補醫保體系短板

2012年8月30日，《意見》正式公布，這份關系人們切身利益的文件來自于6個部門，分別是國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會，從中足見這項新政的分量之重和涉及面之廣。

《意見》顯示，為了避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出，大病保險將針對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的符合相關規定的醫療費用予以保障，本著醫療費用越高支付比例越高的原則，按醫療費用高低分段制定支付比例，實際報銷比例不低于50%。

大病保險保障制度的推出恰恰彌補了我國醫保體系建設過程中一直存留的短板。

數據顯示，我國基本醫療保障制度已覆蓋全體城鄉居民，截至2011年底，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合“三項醫保”的城鄉居民參保人數超過13億人，參加率達到了95%左右。這個世界上最大的基本醫療保障安全網，為“病有所醫”提供了制度保障。

然而，在醫保覆蓋率提高的同時，也有一些深層問題逐漸浮出水面，大病就是其中之一。在原有的醫保體系中，不幸遭遇大病的患者亟須雪中送炭式的新保障作為最后的依靠。

《意見》的出臺帶來了希望，它也對大病進行了界定：如果某種疾病的治療費用超過了城鎮居民一年的平均可支配收入，或者農村居民一年的人均純收入，便可認定該疾病屬于大病范疇。

根據此前我國在部分統籌地區開展的大病保障試點，終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核等被列入大病范疇。

　　商業保險悄然加入醫保

將商業保險機構引入醫保體系是此次《意見》的最大亮點。

《意見》規定，政府在制定報銷范圍、最低補償比例等基礎上，通過招標選定承辦大病保險的商業保險機構。

這種方式改變了過去由政府管辦的方式，行政機制和市場機制形成對接。

引進商業保險機構在全國范圍是突破，地方的成功經驗正是其基礎。其中，“湛江模式”和“太倉模式”最為引人注目。

“湛江模式”是指廣東湛江在社會醫療保險與商業健康保險中建立合作伙伴關系。北京大學政府管理學院教授顧昕分析說，湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而保險公司相當于再保險方，而前者支付給后者的保費相當于再保險業務中的“分保費”，而后者依照雙方簽訂的契約負責承擔契約規定的賠付義務。

“太倉模式”是指江蘇太倉引入商業保險機制，在醫療保障“普惠”的基礎上，探索引入商業保險運作機制，開展覆蓋全民的大病再保險，對醫療費用高、可能因病致貧的參保對象實行“特惠”。如果參保個人住院費單次或年度累計超過1萬元，保險公司將對1萬元以上的部分提供配套服務與管理，按照53%~82%的比例分段遞增補助，上不封頂。

清科研究中心的田思雨在接受中國經濟導報記者采訪時表示，“湛江模式”和“太倉模式”均于一定程度上為大病醫保政策在全國范圍內的推行提供了頗具價值的借鑒作用，并且各有其優勢：“湛江模式”是以基本醫療保險與補充醫療保險在管理平臺上的共享來減少有關部門的管理人員及運營成本，提升了行政效率和服務水平的同時，在醫療衛生資源的配置方面也起到了優化作用；“太倉模式”是將基本醫保制度進行了延伸和放大的同時，大病補充醫保還通過公平化待遇和差異化繳費實現了城鎮職工與城鄉居民間的互助共濟。

田思雨分析說，“太倉模式”采取“政府主導、聯合辦公、專業運作、便捷服務”的方式，積極利用商業醫療保險領域的人力、管理信息系統、權威醫療審核專家隊伍等多項專業化的相關資源。

田思雨認為，在醫保覆蓋率已被大幅提高的前提之下，“太倉模式”對我國目前整體的醫療保障體系或將具有更高的借鑒價值。

　　保險機構“保本微利”不可怕

國家發展改革委相關負責人表示，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，具有諸多優勢：能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約；可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。

據中國經濟導報記者了解，第三方商業保險機構參與市場化運作，是國外一種較為成功的醫?；鸸芾矸绞?。美國讓保險機構競爭政府醫療保障合同；英國由政府向保險機構外包服務；德國的社會醫療保險基金引入相互競爭機制。

對于商業保險機構而言，為何要參與到醫保之中呢？根據《意見》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構盈利率。”

在上個月保監會召開的城鄉居民大病保險工作會上，保監會主席項俊波再次強調“收支平衡、保本微利”，指出開展大病保險盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。

項俊波表示，大病保險要引入市場機制，通過競爭降低承辦費用和管理成本。保險公司開展大病保險要遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，并建立風險調節基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。

讓參保民眾獲得更大益處，但也不能不調動商業保險機構的積極性，這個平衡點考驗著大病保險政策，大病保險的準公共產品性和承保機構的市場競爭也存在進一步協調的問題。劃定“保本微利”的細則也是擺在政府部門面前的一道考題。

中國人保健康是“湛江模式”中保險機構一方，總裁李玉泉表示，從持續健康發展的角度出發，要明確維護商業保險機構在經辦和管理各類政府委托業務方面必要的、合理的利益，應該通過制度性的設計，經辦機構承擔盈虧責任，提高商業保險機構經辦的積極性，并最終保護被保險人的利益。

北大風險管理與保險學系主任鄭偉表示，商業保險機構追求利潤無可非議，不應該一概排斥，需要做的只是將制度、產品、監管安排得當。

“引入商業保險機構，引入社會利益相關方對公立醫院的管理和成本控制，即使會被賺走所謂的利潤，但這難道會比醫保資金的巨額流失更加難以接受嗎？”有學者反問。

　　保險機構“倒逼”醫院不是壞事

商業保險機構將首次獲得參與醫保的權力，即使是“保本微利”，也必將加入到對醫院經營管理的監督中?！兑庖姟芬裁鞔_提出：“與基本醫療保險協同推進支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。”

普遍認為，要較之政府相關部門，保險公司的核保部門對醫保資金的管理更為細致。保險公司具有風險控制流程的專業性和對醫療服務監管的能力，在大病保險中將加大對醫院的制約，醫院也將提高營運管理效率，提高整體治療效果，這也被認為是一件好事。但是，商業保險機構的更多介入對醫院來說也是個新課題。

醫院首先要對患者負責，提供合理、有效、高質量的診療服務，同時不同的醫生也有各自的方法和習慣，所以不同的醫院、不同的醫生不一定都會開出同樣的“藥方”。而且，如果只是為了控制診療的費用，那么病情復雜、體質特殊的患者將會產生醫院“偷工減料”的擔心，畢竟大病要比常見病麻煩得多。

中國經濟導報記者了解到，各地在引入商業保險機構的時候也留心了這一點。湛江市與商業保險機構所簽訂的契約，并不是純粹的商業性再保險合同，其中的支付范圍和責任均由社會醫療保險制度確立。

田思雨告訴中國經濟導報記者，以保障為主的基本醫保與以營利為主的商業醫保在本質上確實存在著不容忽視的差別。

第一，大病醫保需要在考慮到不同地區、各層面需求的基礎上，制定出合理的參保病種及相關價格。雖然此政策的執行并非首次試水，但在全國范圍內的實行也需時間和方法來進行調試。由于醫?；鹗罩н\行狀況的差異，各地在大病醫保保險涉及病種、繳費金額、報銷額度等方面也會不盡相同。屆時，醫療保險公司可優先將一些較為成熟、發病率較高的成熟病種納入大病醫保，在遵循政策的前提下，因地制宜地對潛在市場進行挖掘探索。

第二，以做足準備為目的，相關商業醫療保險公司需對自身各方面資質進行切實提高。龐大的人群基數對商業醫療保險公司的人力、財力以及管理效率方面都提出了很高的要求。

第三，在全力推動大病醫保的同時，與其休戚相關的基礎醫保的發展也需進行嚴格監督管理。

顯然，政府、個人、商業保險機構如何更好地形成“風險共擔”的關系，對于大家而言都是一場硬仗。