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社保：廣覆蓋、低水平

醫保的基本設計原理是低水平、廣覆蓋，雖然如今幾乎人人都有社會基本醫療保障了，但是保障的力度并不高。

比如，用藥部分，社保只能報銷《社保藥品目錄》中的藥品，其中甲類藥品100%可報銷，乙類藥品需要自負10%。沒有列入該《目錄》的新藥及一些進口的昂貴的藥品則是不能報銷的，而一旦不幸罹患重大疾病，很多時候都必須使用新藥和進口藥。而大病病人在治療過程中可能需要的進口器械、特殊診療項目等，也無法通過基本醫療保險獲得報銷和補償。而且，除了直接的醫療費用，營養費、護理費等都不可以通過社保獲得補償。

其次，社會基本醫療保險實行的是報銷制度，除了個人賬戶可以直接用于定點醫院的門診和買藥費用，住院費用則只能采用事后報銷的方式。但是對于不幸罹患大病的家庭而言，短期內的經濟壓力顯然是驟增的，若只能事后再報銷，就不能起到作用了。

再者，社會基本醫療保障中，門急診部分會有自負段，住院部分會有起付標準，統籌基金還有最高支付限額限制，“封頂線”以上的醫療費用也只能按比例報銷，這種種限制無疑都會在增加病人的負擔。也正因為這些制度限制，不少人會發現，自己生病住了一次醫院動了個小手術，明明花費了2萬元的總醫療費用，卻只能通過社保報銷40%~50%的費用，自己還要承擔1萬多元。

可見，社保雖然幾乎人人都可以享有，但是保障的力度是比較有限的。

大病保險：“保而不包”

那么，近兩年各地陸續開展的大病保險制度，部分加強了老百姓的大病醫療保障水平，有了大病保險，是否就不需要再添置商業保險了呢？

其實不然。

首先要明確一點，社會基本醫保中，在職職工和退休職工本來就可以通過統籌基金來報銷一定比例的大病醫療費用，大病保險主要是給予普通居民和新農合用戶的補充保障。

但是，大病保障的局限也比較多。

以今年剛剛開始啟動的上海居民大病保險為例，目前僅能針對重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療這四大類大病進行保障，參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合本市基本醫療保險結算范圍的費用，在基本醫療保險結算后，個人自負的部分，納入居民大病保險報銷范圍，由保險公司按照報銷50%的標準辦理居民大病保險報銷服務。

再以山東省的大病保險為例，2015年，該省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上 (含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補償。一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

可以看出，各地大病保險一樣設置了起付標準、報銷比例、封頂線等限制性條件，無法全力覆蓋個人治療大病的費用支出。

商業重疾險：補充保障優勢明顯

以上談及的社會基本醫保及其延展出來的大病保險中所欠缺的保障部分，恰恰能通過商業重疾險得到“對癥”的解決方案。

一方面，商業重疾險的理賠原則是“一經確診即可賠付”，也就是說，除非是保險責任中明確指出需經過180天觀察的疾病，一旦病人（被保險人）發現自己不幸罹患了重疾險合同中約定的其它大病，一般只要按合同規定有必要的確診依據，即可向保險公司申請理賠，而不需要任何發票去申請“事后報銷”，也不存在類似醫保異地就診報銷相當繁瑣困難的問題。商業重疾險這一“事前彌補”的保障，猶如一場“及時雨”，能為患病者及其家庭在早期治療中就提供足夠的資金支持，有利于病人及早治療，免去資金上的擔憂和困擾。

另一方面，目前市場上的商業重大疾病保險產品，其保障范圍除了行業統一規定的25種常見大病，大多還涵蓋了各種形形色色的“罕見大病”，保障范圍已經相當全面。以太平人壽今年推出的重大疾病保險產品“福祿滿堂”為例，其保障范圍就非常全面，不僅涵蓋55種重大疾病，還對如輕微腦中風、原位癌、糖尿病及其并發癥等10種較為常見、但不屬于合同約定的重大疾病的的輕癥疾病給予基本保額20%的賠付，且該賠付不影響重大疾病的理賠責任，針對少兒、男性、女性高發的特定惡性腫瘤也同樣給予基本保額20%的賠付。

對于社會基本醫保體系和商業重疾險的關系，就像每一輛車都配備了剎車，當駕駛員看到前面可能存在的危險時或許可以用剎車來規避，但并不能因此排除所有的風險。為什么越來越多的車輛裝配了保險帶甚至氣囊？就因為這些裝備是補充的保障措施，能夠最大程度保障車上人員的安全。社會基本醫保就好像剎車，商業健康類保險就是保險帶，是對醫保體系的有利補充。沒有人會因為有剎車就不要保險帶，更不會有人有了保險帶就不用剎車，越來越多的人會想要配置氣囊。

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